内容摘要：在日常生活中，突发性的丧失事件往往引发创伤性哀伤，如何进行心理干预成为艺术介入心理治疗的重要内容。本文围绕创伤性哀伤案例，分析艺术疗法的三种作用机制及独特优势：一、提供超语言的表达途径，解决患者言语沟通障碍；二、应用视觉测试法，为治疗师提供诊断依据；三、通过艺术小组治疗，帮助重建患者与外部世界的关系。

关键词：创伤性哀伤 艺术治疗 视觉测试法 小组治疗

一、超语言表达

20世纪50年代左右，英国心理临床领域最早利用艺术进行诊断与治疗，一般采用绘画、雕塑、音乐、戏剧、舞蹈、电影等多种形式，其中的绘画疗法被广泛使用，也是狭义上的艺术治疗。

在解决创伤性哀伤〔1〕病症的沟通与表达困难方面，艺术治疗具有不可忽视的效果。创伤性哀伤由分离、疾病、死亡等丧失事件引发，表现为两个方面的异常哀伤反应：一、持续时间达半年以上且无法自愈；二、不接受丧失事实，影响正常生活。这类患者需经历否认期、面对期、重整期三个阶段，分别解决逃避哀伤、表达与体认悲伤、重建关系等问题。在否认期阶段，创伤性哀伤患者一般会出现言语表达障碍症候，对此传统言语治疗无法正常进行，艺术疗法则能够提供一套安全的、超言语的沟通方式，有效帮助患者表达被抑制的情绪与潜意识，奠定心理治疗的基础。

在国内针对创伤性哀伤的治疗中，这一优势得到了普遍印证。尤其在失独家庭、宁养服务等典型案例中，患者常常拒绝谈论死亡，无法或抗拒言语表达，这时艺术疗法能够有效降低患者的防御心理，释放其内心被隐藏的情绪。例如，中国医科大学某附属医院宁养院2015年的艺术治疗项目中，晚期癌症患者家属在面对亲人临终一事上，45.5%感到沮丧、抑郁，39.4%感到恐惧，42.4%害怕谈及死亡〔2〕，这些均属于创伤性哀伤的早期反应。此时，传统言语疗法会引起患者家属内心的抵触。宁养院选择用艺术介入治疗，设定了“绘画创作”“分享环节”“情感卡片”等环节。在“绘画创作”环节，患者家属未表现出抵抗情绪。其中，家属甲用红色调画了癌症晚期的父亲，家属乙画了苹果、太阳、星星的场景。在后续的“分享环节”，患者家属表示很愿意谈论自己的绘画，家属甲解释红色象征健康活力，他回忆起自己也曾送给父亲红色的衣服。乙解释说太阳和星星表示风调雨顺，苹果则象征果园大丰收，因为增加收入可以继续给亲人治疗。接着，在“情感卡片”环节，患者家属亲手制作卡片，并写上自己想说的话。〔3〕在整个艺术治疗过程中，患者家属们没有表现出防御心理，一直被压抑的情绪也通过艺术得到了释放。

通常而言，跨文化语境也会导致沟通与表达障碍。下面这一相关案例阐释了艺术治疗如何有效解决语言差异引发的困境。一位柬埔寨内战幸存者，经历了战争、死亡引发的创伤性哀伤，到美国一年后接受艺术治疗。患者不懂英文，治疗师不懂柬埔寨语，整个治疗过程主要依赖非言语沟通，除了眼神、姿势、动作等身体语言之外，治疗师主要借助艺术表达的共情与理解。当得知鲜花在柬埔寨文化中象征对死亡、佛陀的礼敬时，治疗师在初次艺术治疗过程中便提供了包含鲜花在内的艺术材料。患者看到鲜花后，瞬间感受到治疗师的接纳与理解，随后将鲜花插在花瓶里，深鞠了一躬，并很快接受了其他治疗方案。〔4〕这一案例证明艺术媒介在患者和治疗师之间架起了一座超语言、跨文化的桥梁，有助于后续心理干预的有序进行。由此可见，在言语沟通无效的状况下，艺术作为一种安全的通道，扩展了表达媒介的可能，为来访者提供了抱持性的环境。此时，艺术治疗师一般采取不干预的方式——“不训教”“不分析”“不碰触”患者的作品〔5〕——放任来访者自由创作。这类作品不一定具有象征意义，一般不作为心理诊断的依据。其独特意义在于，通过超语言的沟通与表达方式，有效推进心理治疗的顺利进行，成为艺术介入创伤性哀伤的重要作用机制之一。

Ben的木炭笔画《大海上的帆船》

二、解读图像：视觉测试法

艺术治疗的另一重要作用机制是对象征性图像的解读。当抽象的思考与感受在被具像化、象征化之后，患者创作的图像便成为“包容情绪”的载体，隐含了压抑的情绪、情感与潜意识。此时，艺术治疗师的关键工作便是解读图像，帮助患者暴露、释放情绪，认知其来源及意义。

这一理论支持临床心理学采用艺术疗法辅助创伤性哀伤的心理诊断，即治疗师通过考察患者描绘的主题、色彩、结构等因素，及图像的象征意义，推断其心理障碍的诱因及阶段。目前，国际上用于心理诊断的视觉测试法，主要包含房—树—人、诊断性绘图测试、主题绘画测试、绘画完成测试、涂鸦绘画、曼陀罗测试以及沙盘疗法等。

通常来说，一些偏离日常尺寸、比例、位置的图像，暗示某些创伤症候。比如，患者在描绘恶劣的外部环境时，若所占比例、尺寸过大，那么恶劣的环境则象征来自外界的威胁，或者遭受过某种身心虐待；墙、栅栏、闭合的门窗等内容则象征一种阻抗力，用于隔离某种危险或压力，等等。能否破解图像背后的潜意识、象征与移情等作用，主要依赖于治疗师的理论倾向与临床水平。

英国一个亲人离世案例清楚地证实了绘画具备诊断功能。患者Ben在父亲去世后，遭遇了严重的压抑、沮丧以及生活低迷的状态。第一次艺术治疗中，他用木炭笔画了恶劣环境中大海上的帆船。从画面比例、尺寸来看，乌云密布的天空、惊涛骇浪占据了绝大部分空间，帆船相对很小，且行驶艰难。患者对恶劣环境的过分强调，暗示他遭受过外界的威胁或压力。经交谈得知，Ben的父亲曾是一位科学家，对患者抱有很高的学术期望。随着父亲离世，期望转化成了无法兑现的巨大压力。图像中，狂暴的大海象征着父亲的学术成就带来的威胁，帆船则象征Ben的艰难处境。治疗师借这幅画诊断患者长期处于压抑的、矛盾的心理状态，进而帮助患者对这种处境产生新的认知与转化。〔6〕

当然，不同视觉测试法的联合应用也会提升临床诊断的精确性。下面这一创伤性哀伤案例中，治疗师综合使用了“房—树—人”与“诊断性绘图测试”两种方法。一位父亲突然离世的15岁男性患者，在“房—树—人”测试法中，画了木栅栏与邮箱，栅栏很高，把邮箱围在里面。患者解释说：“栅栏太高，邮递员不能在邮箱里找到信件。”治疗师据此诊断该患者在用“隔离”的防御机制来反映亲人离世哀伤，显示其具有表达通道的困惑。接着，治疗师采用“诊断性绘图测试”，提议患者创作邮筒里信件的内容。患者用拼贴法创作了一幅作品。图像中，运动员被贴上了骷髅头，显示出死亡带给他的阴影；画面左下角，男孩对骷髅头采取躲避的姿势，弥漫出悲伤、绝望的情绪。治疗师结合不同视觉测试法，诊断出患者因缺乏共情与抱持性支持，对哀伤采取了逃避机制，出现抑制表达症候。〔7〕

15岁男孩儿在“房—树—人”测试中绘制的画。

除了狭义上的绘画疗法，沙盘疗法〔8〕也广泛用于创伤性哀伤的病症溯源。下面安娜的例子是一个典型。安娜的女儿在24岁时因糖尿病并发症死亡，随后她陷入创伤性哀伤。治疗初期，安娜除了哭泣以外，无法表达更多复杂的感受。治疗师建议她把手放进沙盘，一分钟后，她讲述了自己曾和女儿在海滩用沙子搭建城堡的经历。接着，治疗师让她闭上双眼，全情感受沙子，随后安娜又哭泣起来。据此，治疗师诊断出安娜处于无法合理体认、表达悲伤的困境。第二次沙盘治疗，安娜把沙子塑成类似蝴蝶的图案，在沙盘旁摆上和女儿相关的物品——女儿曾送给她的一张生日卡片、一支蜡烛、一束干枯的花，还有她送给女儿的一张贺卡、一张照片。接着，安娜和治疗师谈论起和物品相关的经历，她提及自己未曾过多考虑女儿的健康问题。借此机会，治疗师表示女儿已过18岁生日，她渴望成为独立的个体，同时暗示安娜不要将女儿的死亡归咎于自己，因为女儿希望母亲能像蝴蝶一样，轻盈自由地开启新生活。经过这次治疗，安娜的愧疚感得到缓解，她重新定义了自己与女儿的情感联系，也学会了合理表达悲伤。〔9〕这一案例说明，沙盘疗法通过呈现某种场景，能唤起言语沟通无法触及的情感，帮助治疗师诊断复杂情绪的来源。

以上几类案例中，患者创作的图像不再仅仅是一种视觉表达，更多反映了图像背后的象征、隐喻、移情等意义。通过视觉测试法解读图像是治疗师的重要工作之一。这一关键步骤显示出艺术治疗在创伤心理临床诊断方面的又一作用机制，即如何建立不同图式与创伤性哀伤具体症候之间的关联。

三、艺术小组治疗：重建关系

自20世纪70年代以来，小组治疗〔10〕成为艺术疗法的一项重要内容。作为单人治疗的有力补充，艺术小组治疗在治疗人际与社会关系障碍方面建立了相当有效的作用机制。

对于创伤性哀伤患者，心理治疗师通常需要帮助其完成完整的哀伤过程：一、接受丧失关系；二、健康地体验、表达哀伤；三、重新适应逝者不存在的新环境、与他人建立有意义的亲密关系。这一过程若仅靠一对一的单人治疗，很难帮助患者完成第三个阶段的任务。在重新建立患者与新环境的关系这一阶段，艺术小组治疗体现出了独有的优势——通过将患者重新置于人群中，来重建患者与外部世界的连接。

丹尼在父亲患癌去世后，出现了两种极端行为：具有攻击性、不与他人接触。为了帮助他完整地经历哀伤过程，重建与外界的联系，治疗师实施了艺术小组方案。治疗初期，丹尼拒绝与小组成员、治疗师交流。这一阶段的小组活动中，他反复用黑色颜料描绘类似旋风的涂鸦形状。这些狂暴、杂乱的笔触，暗示他陷入了紊乱、愤怒的情绪状态，及对亲密关系突然断裂的抗议。这是第一个阶段，患者无法接受丧亲现实，逃避哀伤。解决策略是鼓励患者按期参与团体艺术活动，被包围在人群中的“涵容”感受可以有效降低他对外部世界的抵触。

第二个阶段的任务是帮助患者面对悲伤、表达悲伤。这一阶段，患者用指画描绘了一个“黑洞”的形状。这一图像与“旋风”表征的愤怒有很大的不同，暗示患者开始控制沮丧、愤怒的情感。用具体的形象“黑洞”来表现不为人知的离别经历、悲伤情感，是对创伤感受的一种外化和物化。

长达4个月的小组治疗过程中，丹尼按时参加团体绘画、讨论等活动，在与组员的交往中，他逐渐退却了攻击性，开始接受与他人相处。最后一次治疗中，他画了高塔上的一扇门、一些出口标志。这幅画表明他在处理创伤性哀伤第三个阶段“重整期”的问题。在这个阶段他需要重建自己与新的外部世界的关系。画面给出了回答：高塔象征丧失带来的巨大挫折，门与出口标志象征他从丧亲哀伤中走出来，准备适应新的环境，也与预示着同他人建立有意义的亲密关系的可能性。〔11〕

丹尼的3幅绘画

具体来说，小组治疗一般通过“绘画创作”+“艺术讨论”的模式引导患者重新进入亲密关系。下面艾伦的案例印证了这一模式如何引领亲人离世者走出创伤、重建与新生活的联结。艾伦的女儿因遭受意外而丧生，这一事件引发她不断闪现与丧失有关的闯入性情景。未接受小组治疗前，艾伦拒绝谈论女儿的死亡，陷入到极端的分离与创伤痛苦。后来，艾伦参加了暴力死亡幸存者艺术小组，治疗分10次进行。

小组采用了“绘画创作”+“艺术讨论”的模式。艾伦参与了4次小组活动，通过绘画创作、讨论艺术，她与组员的关系变得越发融洽、熟悉。在第5次小组治疗的“绘画创作”阶段，组员不断支持、鼓励艾伦用绘画描述自己的经历与感受。于是，艾伦用黑色画了一个圆环，里面是天使模样的女儿，并主动解释说圆环象征着死亡。接着，治疗师建议她画出自己，艾伦将自己画在黑色圆环中，位于女儿身边，并说自己想代替女儿面对伤害。在后续的“艺术讨论”阶段，组员们讲述艾伦的绘画带给自己的感受。一位组员表示女儿会反对艾伦的牺牲行为，因为这无法阻止伤害，还会让两个人一起陷入死亡。另一位组员表示女儿一定不希望艾伦再痛苦下去，因为父亲、兄妹还需要母亲的力量与关注……在围绕绘画的讨论结束后，艾伦接受了组员的支持性想法，降低了有关丧失的闪回及愧疚感。在10次“绘画创作”+“艺术讨论”模式的小组治疗以后，每位组员都要写下一段话向小组告别，艾伦代女儿写下：“谢谢你们帮助我的妈妈。她做得如此好，是时候回去工作，做她自己了。”〔12〕这段话表明艾伦通过小组固定成员之间规律的、长期的共处、互动关系，逐步解除了亲人离世引发的疏离、痛苦、哀伤的情绪，开始适应女儿不存在的环境，重新恢复了正常的社会关系。这表明在解决创伤性哀伤引发的自身与外部世界的冲突方面，艺术小组治疗具有难以取代的优势。

以上三方面的案例解释了艺术疗法在创伤性哀伤治疗中的应用，验证了超语言表达、视觉检测法、艺术小组的生效机制，解决了三个重要问题：一、提供超语言的通道，借此释放潜意识中的压抑与矛盾；二、通过视觉检测法解读图像背后的象征、隐喻、移情意义，协助诊断；三、通过长期的团体艺术活动，增加患者之间的人际交往，帮助患者重建与外部世界的联系。值得一提的是，艺术疗法虽为临床心理治疗提供了艺术介入的有效方法，但并非适用于所有创伤性哀伤病例，也无法解决所有症状。通常，心理治疗师会考虑患者的具体情况，结合各类疗法制定一项最佳方案。

注释：

〔1〕创伤性哀伤，也称复杂性哀伤、病理性哀伤、延长哀伤障碍等。

〔2〕王波《艺术治疗小组工作在晚期癌症患者家属减压中的运用》，沈阳师范大学硕士学位论文2016年，第12—13页。

〔3〕同〔2〕，第19页。

〔4〕Harriet Wadeson, Jean Durkin, and Dorine Perach (Eds.),Advances in art therapy, New York: John Wiley and Sons, 1989, PP.32-34.

〔5〕不干预方式，是自20世纪50年代开始产生于英国心理治疗界的流行观点与介入方式，即治疗师不干预患者的艺术创作，任其自由发挥。艺术家爱德华·亚当森在1946年以此规训协助治疗师时，提出要“激励和接纳，不要训教，不要分析，一定要观察，千万不能碰患者的作品”。参考 [英] 大卫·爱德华斯著，黄赟琳、孙传捷译《艺术疗法》，重庆大学出版社2016年版，第41页。

〔6〕[英] 大卫·爱德华斯著，黄赟琳、孙传捷译《艺术疗法》，重庆大学出版社2016年版，第144—147页。

〔7〕Linesch, D. G.,Adolescent art therapy, New York: Brunner/Mazel, 1988, pp.54-55.

〔8〕沙盘疗法，也称箱庭疗法，是一种广泛使用的艺术疗法。操作方式指通过双手摆弄沙箱内的沙子，塑造与内在状态相对应的心理世界。除沙子以外，患者也可以将有象征性的物品摆放在沙箱里。

〔9〕[美] 罗伯特·内米耶尔著，王建平等译《哀伤治疗：陪伴丧亲者走过幽谷之路》，机械工业出版社2016年版，第64—69页。

〔10〕这里指的是封闭式小组治疗，20世纪70年代以后，封闭式小组逐渐取代开放式小组。一般而言，封闭式小组的成员、治疗时长都是固定的，治疗师会设置一系列主题性的、集体的绘画活动，主要考察小组互动、互助对治疗过程、效果的影响。

〔11〕同〔4〕，PP.69-71.

〔12〕同〔9〕，第99—103页。

王蕾 天津美术学院艺术与人文学院讲师

（本文原载《美术观察》2020年第8期）